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临证用药心得要注意四问题

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临证用药心得要注意四问题

治疗疾病必须根据不同的病因病机,轻重缓急,症状有别,采用不同的药物,在多次临床用药有效之后,方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究,认为使用某几味特定药便可治疗某病,那么在临床中是很难站住脚的。

 

在治疗中必须综合分析、四诊合参,得出虚、实、寒、热的主次变化,及选择某药用于本证之虚或实,某药用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少,服用时间的长短,如何中病即止;这全靠医者灵活的思想,清晰的分析,需要总结。

 

很多人试图从临床中总结用药经验,却发现其成果没有实际价值。这是因为,中医临床必须运用中医整体观念,通过四诊合参,综合分析,辨清疾病个性化的病因、病位、病机,以及病机演变的可能,因人、因时、因地合理组方用药,才能发挥中药应有的作用,达到治疗目的。再经反复应用,证实疗效,心有所悟,取得经验,方可称得上用药心得。

 

如果离开了中医的理论指导,缺乏深入细致的辨证分析和灵活运用原则,再好的疗效也只是个案,更不要说从中总结用药心得。笔者现从以下几个角度谈谈如何克服困难,深入临床,形成并总结自己的用药经验。

 

  • 疾病不会一成不变

 

任何病理机制都不是永恒不变的,可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化,因而,对某一疾病的用药也不是一成不变的。

 

如眩晕病,根据《内经·素问》“诸风掉眩,皆属于肝”,常被认为与肝阳上亢有关,但其病因病机可以是多方面的,有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛,肝阳上亢,引起肝风内动,甚至抽搐者。有肝郁日久,化火耗伤肾阴,或平素阴虚肾亏导致水不涵木,肝之虚火上逆的。有脾虚日久,健运失职,水湿内停阻滞气机,导致土壅木郁,肝失疏泄条达,郁而化热,肝火上逆而致眩晕的。总之,由于病因、病机、病程时间长短不同等原因,眩晕病常轻重不等,症状有异。

 

因此,对眩晕病的治疗,必须根据不同的病因病机,轻重缓急,症状有别,采用不同的药物,在多次临床用药有效之后,方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究,认为使用某几味特定药便可治眩晕,而且试图作为用药经验加以总结,那么在临床中是很难站住脚的。

 

  • 病机错综复杂

 

中医整体观认为,各个脏腑相互依存,相互制约,密不可分,方可维持人体的正常生理,达到生生之机旺盛而维持身心健康的功能。如果一脏有病,必然会波及其他脏器、甚至多个脏器的功能,使病机复杂化,因此疾病的发生和发展不可能是一个脏器孤立而为病。

 

而且,各种病因病机在演变中又会出现寒、热、虚、实不同。同时虚、实、寒、热的病因又不同,有因实而致虚也有因虚致实;有寒郁化热或热久变寒;有以虚为主和以实为主,且寒、热主次又有分别等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。此外,虚实或寒热互见,又不是永恒不变的。

 

因此,在治疗中必须综合分析、四诊合参,得出虚、实、寒、热的主次变化,及选择某种药可适用于本证之虚或实,某种药可适用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少,服用时间的长短,如何中病即止,这全靠医者灵活的思想,清晰的分析。

 

如湿热互结之病理,是湿邪停留阻滞气机,气郁化热而成。但热为阳邪,湿为阴邪(寒邪)。湿来源于脾气虚,脾失健运而形成水湿停滞,热是因湿阻滞气机郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手,故有“湿热缠绵,病难速易”之说。

 

因而在治疗中应先清其热,选择苦寒药为主(因苦能燥湿、寒能清热);如:栀子、黄连、茵陈、大黄等药物。但热清大半时急需停用苦寒药或减其大半;否则即可导致过用寒药伤脾,使湿邪更盛,甚至变为寒湿的问题,所以必须转为健脾利湿以治本为主。

 

这种用药之选择,服药时间之长短,用量之大小,需要以长期临床的精心辨证为基础,才能使矛盾之药物达到对立统一,补虚而不滞,祛实不伤正。由此得出的认识方可言是用药心得,充分体现了中医的科学性。

 

  • 用经方、时方存在偏颇

 

在中医学理论指导下,通过数千年的临床实践,运用中药治疗疾病逐步从运用单味药走向多味药,由小方、大方而成复方,因此《素问·至真要大论》记载:“有大、小、缓、急、奇、偶、复”七方之别。这不仅是方剂学之发展,也是中医学之科学发展。汉末张仲景著《伤寒杂病论》总结300余方,成为方剂之祖。

 

汉以后至近代,又创立了数以万计的方剂。尽管经方、时方创立时代不同、药物不同,但都需要通过四诊合参,综合辨证才能取效。

 

有人说,我用经方经验老到,不用强调辨证,有是证则用是方。还有人说,经方久远,须以时方解新生之疫病,我心得良多。其实都不够全面。我们对经方、时方不可偏颇,都应熟读,根据中医理论用于临床,在经方与时方的选择和配合中摸索经验,有所启发而获得用药心得。

 

  • 照搬经验,怕用“毒药”

 

数千年来,中医通过临床实践,发现药物万种以上,治疗同类疾病或症状的药物也不胜枚举。随着长期临床,人们发现许多药物合用,对某一疾病或症状具有独特作用,医者称为对药,并在临床中广为运用。

 

如桃仁、红花并用加大活血之力,三棱、莪术合用加大化瘀之功。针对疾病表、里、虚、实、寒、热并见之矛盾,还创立了矛盾用药。如治疗寒积便秘的大黄附子汤;治疗烧心吐酸,黄连、吴茱萸寒热并用的左金丸等。

 

但这些都应根据病情需要而定,不能机械地照搬、堆砌在一起,用别人的经验代替自己的思考。即使是国医大师推崇的方法,到了孟浪之医手中同样失效,又何来经验之谈呢?

 

另外,随着社会的发展,疑难病症中的肿瘤、白血病更为多见。中医运用有毒的动物药甚至毒性大的矿物药治疗这类疾病屡获奇效。但在现今的医疗环境下,很多医生担心运用有毒副作用中药会惹来麻烦。

 

其实,中医所谓的以毒攻毒,在《内经》中有“有故无殒亦无殒也”的理论基础。这是中医学独特的用药发现,也是西方医学望而生畏的领域。如近代用白砒治白血病见奇效,就是一个实例。因此,我们应在准确掌握药性药效和辨证的基础上,在这些毒性药物中寻找更多有效的药物从而获得用药心得。

 

中医治病,有“法无常法,常法无法”之名言,关键在根据辨证得出的病理,据理善变;明理之后才有法,法之后方可言方药。因此,研究用药心得,必须在参透病因病机证治的基础上才有可能总结出来。